1. ФИО ребенка^{* Обязательно для заполнения}

2. Дата рождения и возраст

3. Диагнозы на сегодняшний день

4. Особенности протекания беременности

5. Особености рождения (без особенностией, шкала апгар, кесарево, недоношеннсть)

6. Начал ползать, c какого возраста

7. Начал ходить, с какого возраста

8. Прочее

9. Гуление, с какого возраста

10. Лепет, с какого возраста

11. Первые слова, с какого возраста

12. На каких языках общаются в семье

13. Возраст мамы на момент рождения

14. Возраст папы на момент рождения

15. Сидит (да, нет, с поддержкой)

16. Стоит (да, нет, с поддержкой)

17. Ходит (да, нет, с поддержкой)

18. Прыгает (да, нет, с поддержкой)

19. Говорит (да, нет, отдельные слова)

20. Понимает обращенную речь (да, нет, частично)

21. Слух (норма, снижен)

22. Зрение (норма, снижено)

23. Еда (самостоятельно, с помощью, нет)

24. Одевается (самостоятельно, с помощью, нет)

25. Туалет (самостоятельно, с помощью, нет)

26. Агрессия, самоагрессия

27. Опишите кратко характер взаимодействия с другими детьми

28. Ходит в садик, школу (обычн., коррекц.)

29. Наличие эпиактивности (да, нет)^{* Обязательно для заполнения}

30. Играет (во что и как)

31. Какие проблемы Вы видите у ребенка:

32. Или какие конкретные услуги Вы бы хотели получить в нашем центре

33. Какие курсы, занятия Вы проходили ранее и проходите в данный момент

34. Во время занятий в центре используются природные материалы (сено, крупы, сахар, цитрусовые …), поэтому просим сообщить о всех известных проявлениях аллергии ребенка^{* Обязательно для заполнения}

35. Здесь напишите, то что Вы еще хотели бы добавить о Вашем ребенке и пожелания

36. Я, официальный представитель ребенка, несу персональную ответственность за представление недостоверных сведений или за сокрытие информации о состоянии здоровья и поведения ребенка, способной повлиять на безопасность нахождения ребенка или окружающих в НЛЦ «Порт Апрель». ^{* Обязательно для заполнения}

37. ФИО представителя ребенка

38. Телефон представителя ребенка ^{* Обязательно для заполнения}

39. Мне требуется звонок специалиста для обсуждения начала коррекционного маршрута

40. Прикрепить можно только один документ или файл. Для нескольких файлов, документов следует: - использовать архив .ZIP, .RAR; - объединить их в один документ; - выслать по почте PortAprel@list.ru.