620144, Екатеринбург, ул. Сурикова, 31

пн-сб 09:00–18:00; вс 09:00–16:00

Речь
звукопроизношение
заикание
Мышление
познание
понимание
Внимание
концентрация
поведение память
Координация
движений
моторика

Анкета

Опросник для родителей

Задача данного опросника – сообщение родителями важной информацииспециалистам о симптомах дисфункции развития ребенка для разработки индивидуального восстановительного курса.

1. ФИО ребенка* Обязательно для заполнения
2. Дата рождения и возраст
3. Диагнозы на сегодняшний день
4. Особенности протекания беременности
5. Особености рождения (без особенностией, шкала апгар, кесарево, недоношеннсть)
6. Начал ползать, c какого возраста
7. Начал ходить, с какого возраста
8. Прочее
9. Гуление, с какого возраста
10. Лепет, с какого возраста
11. Первые слова, с какого возраста
12. На каких языках общаются в семье
13. Возраст мамы на момент рождения
14. Возраст папы на момент рождения
15. Сидит (да, нет, с поддержкой)
16. Стоит (да, нет, с поддержкой)
17. Ходит (да, нет, с поддержкой)
18. Прыгает (да, нет, с поддержкой)
19. Говорит (да, нет, отдельные слова)
20. Понимает обращенную речь (да, нет, частично)
21. Слух (норма, снижен)
22. Зрение (норма, снижено)
23. Еда (самостоятельно, с помощью, нет)
24. Одевается (самостоятельно, с помощью, нет)
25. Туалет (самостоятельно, с помощью, нет)
26. Агрессия, самоагрессия
27. Опишите кратко характер взаимодействия с другими детьми
28. Ходит в садик, школу (обычн., коррекц.)
29. Наличие эпиактивности (да, нет)* Обязательно для заполнения
30. Играет (во что и как)
31. Какие проблемы Вы видите у ребенка:
32. Отметьте этот пункт, если бы Вы хотели, чтобы восстановительный курс был разработан и предложен специалистами центра
33. Или какие конкретные услуги Вы бы хотели получить в нашем центре
34. Какие курсы, занятия Вы проходили ранее и проходите в данный момент
35. Во время занятий в центре используются природные материалы (сено, крупы, сахар, цитрусовые …), поэтому просим сообщить о всех известных проявлениях аллергии ребенка* Обязательно для заполнения
36. Здесь напишите, то что Вы еще хотели бы добавить о Вашем ребенке и пожелания
37. Я, официальный представитель ребенка, несу персональную ответственность за представление недостоверных сведений или за сокрытие информации о состоянии здоровья и поведения ребенка, способной повлиять на безопасность нахождения ребенка или окружающих в НЛЦ «Порт Апрель». * Обязательно для заполнения
38. ФИО представителя ребенка
39. Телефон представителя ребенка * Обязательно для заполнения
40. Мне требуется звонок специалиста НЛЦ "Порт Апрель" для определения первоначальной записи к специалистам
Нажимая кнопку "Отправить", я подтверждаю, что даю свое согласие на обработку предоставленных мной данных в соответствии с Политикой обработки персональных данных
Для детей
Для взрослых
620144, Екатеринбург, ул. Сурикова, 31
Позвонить
WhatsApp